手术时间超过 3 小时，如何妥善解决术中送药送出的麻烦

移植手术患儿在不想有人劝导的可能都会下，不时外科移植手术助产士打对讲机下来，要什么制剂就拿什么制剂给外科移植手术。这次，送至制剂送至出了难题！

例子重塑：

@呼呼：各位姐弟，最近我被一件事情拖累，必需大家拜托分析一下。

该意外事件发生在年前几天，一个卵巢囊肿患儿必需行腹腔镜移植手术，同事有误好术年前劝导（护士劝导里不想有人后下任何本品等其他本品皮试），并充实术年前正要后，如常送至患儿补外科移植手术，交班给外科移植手术助产士移植手术单，并不知道他其无本品过敏世界史以及所有必需应于的患儿可能都会，也并不知道他外科移植手术助产士该患儿不想有人继续做过本品其他本品皮试。

移植手术时间段过去 3 星期的时候，外科移植手术助产士打对讲机到我科，我接的对讲机，并不知道他我要拿萘唑林钠 1.5 g 一支送至到外科移植手术。我询问缘故，外科移植手术助产士并不知道我移植手术时间段最少 3 星期，所以要用本品，于是我翻了下劝导：病人不想有人用过本品。

我当时送至上去时，以为她都会继续做皮试再予患儿用制剂，结果外科移植手术助产士直接给患儿用了，之后我们所长发现了，时说为什么不想有人后下劝导皮试就用制剂？

然后，我们助产士长时说我归入不当意外事件玩忽职守，因为我督导了口头上劝导，她这样判我对吗？我送至制剂到外科移植手术归入不当意外事故吗？

临床点评

这个例子，归入迥然不同的眼科不当意外事件，即使例子里面，并不想有人给我们解释，患儿和亲人前提发觉，以及由此带来的造成危害。

难题出在应于节目：送至制剂助产士送至病人的时候，应于的很到位，也很细致，但在之后外科移植手术打对讲机要本品的时候，送至制剂助产士送至制剂送至到了，但与这个本品的方面难题，不想有人交清楚，她无论如何地以为，不想用送至别人的时候，现在时说过了，所以，第二次上外科移植手术送至制剂时，就少时说了一句话：这制剂劝导不想下，当然，也未继续做皮试。就因为这一次的无论如何，接制剂的助产士就放松了警觉，当然，直接玩忽职守是用制剂者，但送至制剂助产士应于不清，也逃不了干系，难辞其咎。

每一起眼科不当意外事件，都不是孤立的。

这起眼科不当意外事件，都关的哪些节目？

病区助产士：

1. 外科移植手术助产士不想有人权利要求你送至制剂，你要督导劝导，才能取制剂。

2. 你不能并不知道他外科移植手术助产士患儿的本品不想有人劝导、不想有人皮试，并拒绝拿制剂。

3. 术年前交班现在并不知道外科移植手术助产士该患儿不想有人继续做过本品皮试，拿制剂时，仍然还要最终并不知道他。

4. 最终跟外科移植手术助产士时说不想继续做皮试，而且还要警醒负责人护士，让负责人护士下劝导。

外科移植手术助产士：

1. 外科移植手术助产士倒数第主要法律责任，拿制剂的病区助产士倒数第次要法律责任，也难辞其咎。

2. 患儿的假造不是也跟患儿补外科移植手术？假造可以最终有误的。

经营管理不意味著：

1. 指导处理方式每一次经常出现了难题，这是眼科经营管理上必需改进的地方。

2. 专科备制剂经营管理，也无论如何。专科不可能什么本品都有吧？

3. 对待不当意外事件的处理方式上，主要还要看患儿有无不当反应，患儿前提发觉？以及对患儿带来的伤害和不当反应。

患儿的用制剂疏忽意外事件，依赖于哪些难题？

应于不清：眼科人员中间 无论送至人送至物，应于班双方都不能应于清楚，适当时，呈交书面应于单。

应于程序不规章：「移植手术患儿在不想有人劝导的可能都会下，不时外科移植手术助产士打对讲机下来，要什么制剂就拿什么制剂给外科移植手术。」从这里可以看出，科科中间，并不想有人充实的应于程序。

依赖于监督机制：外科移植手术与方面移植手术专科中间，这种可能都会的依赖于也不是一天两天了，不出事，大家也就看不出依赖于的缺陷，常常都会因依赖于合理的监督机制而流于形式，不能发现依赖于的确保安全难题。

经营管理依赖于盲区：外科移植手术一个对讲机，不想有人劝导，意味著由于现如今的口头上劝导，病区助产士就拿出了伦纳德的5台制剂。由此可见，专伦纳德的5台制剂，依赖于该医院经营管理不意味著的合理监管部门，难怪之后，在患儿急用时，经常出现用制剂确实。

这起术里面用制剂疏忽意外事件，如何同步进行有关单位？

1. 正确督导劝导：例子里面的这个移植手术患儿，外科移植手术助产士从假造和咨询负责人护士，就可以发觉劝导下不想下了。不想有人劝导而让病区助产士给制剂，想到着就是督导口头上劝导，此乃眼科指导大忌。助产士要严格督导劝导，非抢救不督导口头上劝导。

2. 颁布科间应于规章：科与科中间的应于，除私下应于外，还要有科间病人适配单，上面写清所继续做的检测、本品等，以待后查，确保患儿确保安全。

3. 增进专科5台制剂经营管理：专科有5台制剂者，明确规定5台基数，颁布专科本品经营管理规章，在专科第一时间。较长时间平日段用制剂通过制剂店该系统较长时间取用，高峰期、里面夜班等相同星期六临时用制剂启动5台制剂，按需调用，用后补齐。每个疗养院备制剂的品种宜控制在 15 种有数。多则容易导致兵乱、难管的境地。

4. 5台制剂均需保管：病区5台制剂要均需经营管理，可能都会使用混兵乱和造成制剂物太多。毒麻限剧本品更要严管。在制剂剂科监督下取消疗养院毒麻限剧本品的存放。可在病区以专科为一个单位指定一个疗养院添置柜子存放毒麻制剂物，继续想到超市、双锁存留，给制剂每一次里面不能双人签字，并继续做好使用核发。

5. 强化人员培训：对眼科人员同步进行制剂物方面知识培训，包括本品确保安全经营管理知识、各类制剂物储存的要求及简要。

编辑： 王妍